Intake formulier

Wil je graag een gratis huidadvies ontvangen of heb je binnenkort een afspraak voor een intake? Vul dan onderstaande vragenlijst in.

Op die manier kan ik je een passend advies geven hoe jij je huid kunt verbeteren, helemaal afgestemd op jouw problemen en huidtype.

Naam

Voornaam

Achternaam

Telefoonnummer *

E-mail *

Hoe ben je bij VIVE Huidtherapie terecht gekomen? *

Vul je dit formulier in voor:

Wat gaan we verbeteren aan je huid? Hoe en wanneer is dit ontstaan? *

Voelt je gezicht wel eens droog, vet of trekkerig aan? Omschrijf hier *

Heb je een gevoelige huid? Ooit een allergische reactie gehad? *

Ga je wel eens naar een huidspecialist of huidtherapie? Zo ja, waar ga je naartoe en wat voor behandeling krijg je dan?

Heb je eerder een esthetische behandeling gehad? Botox of fillers?

Hoe tevreden ben je momenteel over je gezondheid? *

Ben je zwanger of probeer je zwanger te worden?

Heb je wel eens last van een koortslip? *

Gebruik je medicatie? Ja? Waarvoor is de medicatie?

Heb je ooit roaccutane (medicatie tegen acne) gebruikt? *

Rook je?

Hoeveel liter water drink je gemiddeld per dag? *

Hoe vaak eet / drink je zuivelproducten (melk, karnemelk, kwark etc.) gemiddeld per week? *

Hoeveel gram groente eet je per dag? *

Hoeveel stuks fruit eet je per dag? *

Hoeveel keer per week eet je vette vis? *

Hoeveel keer per week eet je noten? *

Heb je wel eens last van je buik? Denk aan kramp, opgeblazen gevoel of een borrelende buik. *

Hoe vaak sport je gemiddeld per week?

Geselecteerde waarde: {waarde}

Wat is je gemiddelde stresslevel? (cijfer 1-10)

Geselecteerde waarde: {waarde}

Ga je onder de zonnebank? *

Welke producten gebruik je momenteel voor je huid? (je mag ook productnamen etc noemen) *

Hoe vaak maak je je huid schoon per dag? *

Mocht je foto's willen uploaden dan kan dat hieronder *niet verplicht

Click or drag a file to this area to upload.